Prematüre retinopatisi, tüm dünyada çocukluk çağının önlenebilir görme kaybı ve körlük yapan nedenleri arasında ilk sıralardayer almakta olan, prematüre doğmuş bebekleri etkileyen  göz hastalığıdır.

Prematüre retinopatisi, tüm dünyada çocukluk çağının önlenebilir görme kaybı ve körlük yapan nedenleri arasında ilk sıralarda yer almakta olan, prematüre doğmuş bebekleri etkileyen göz hastalığıdır. Toplumların gelişmişlik durumu ve yenidoğan bakımındaki kalite düzeylerinden etkilenmekte olan prematüre retinopatisinin sıklığı ülkelere göre değişmektedir. Gelişmiş ülkelerde son yıllarda prematüre retinopatisi sıklığı azalmaktadır ve bu ülkelerde neredeyse sadece doğum ağırlığı 1000 gramın altında olan çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemiz gibi gelişmekte olan veya az gelişmiş ülkelerde ise prematüre retinopatisi sıklığı artmakta olup, daha matür yenidoğanlarda da ciddi prematüre retinopatisi görülebilmektedir. Prematüre retinopatisinin ortaya çıkmasıyla ilişkili çok sayıda risk faktörü vardır, ancak gebelik yaşı ve doğum ağırlığı kanıtlanmış ve en önemli risk faktörleridir. Prematüre retinopatisi, günümüzde neonatal yoğun bakım ünitelerinin en önemli problemlerinden birisidir. Prematüre retinopatisi potansiyel olarak kalıcı görme kaybına ve körlüğe neden olabilir; fakat en önemli bir özelliği uygun ve zamanında gerçekleştirilen tarama ve tedavi programları ile önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasıdır. Prematüre retinopatisi prematüre bakımında rolü olan pediatrist ve neonatologlar tarafından daha iyi anlaşılabilmesi için retinal vasküler gelişimin, prematüre retinopatisi tanımlamasının, sıklığının, patofizyolojisinin,risk faktörlerinin, tarama programlarının ve tedavi ilkelerinin iyi bilinmesi gereklidir. Retinada damar yapılanması 15-16. gebelik haftasında başlar ve retinanın damarlanması 37-40. gebelik haftasında tamamlanır. Erken doğum ile birlikte retinada damar yapılanmasında aksaklık oluşabilir, prematüre retinopatisi olarak adlandırdığımız durum ortaya çıkabilir. Beş prematüre retinopatisi evresi vardır: Evre 1 ve 2 hafif prematüre retinopatisi olarak tanımlanır ve bu iki evre tedavi gerektirmez, evre 3’e ilerleme göstermezse, görmeyi engelleyici hasar bırakmadan düzelecektir. Evre 3, 4 ve 5 prematüre retinopatisinde görme kaybı, hatta körlük riski yüksektir. Prematüre retinopatisi ilk kez tanımlandığı 1942 yılından sonraki 10 yıl içerisinde, çocukluk çağıkörlüklerinin en sık nedenleri arasında yerini almıştır. Yenidoğanlarda kontrolsüz oksijen desteğinin olumsuz retinal yan etkileri ilk olarak 1951 yılında öne sürülmüş ve ilk prematüre retinopatisi epidemisi oksijen kullanımının kontrol altına alınması sonucu önlenmiş ve sonlandırılmıştır. İkinci prematüre retinopatisi epidemisi kontrollü ventilasyon yöntemlerinin geliştirildiği ve 750-999 gram ağırlığındaki daha fazla sayıda preterm bebeğin yaşatılabildiği 1970 ile 1980 yılları arasında ortaya çıkmıştır. Bu dönemde, prematüre retinopatisi şiddetini  bazı ölçütlere dayanarak göstermek amacıyla uluslararası sınıflandırma sistemi geliştirilmiştir. Üçüncü prematüre retinopatisi epidemisi ise geçtiğimiz yıllarda özellikle Latin Amerika, Doğu Avrupa ve Asya ülkeleri gibi orta düzeyde gelirli ülkelerde yaşanmıştır. Bu epideminin muhtemel nedenleri; yetersiz gebelik süresince izlem oranlarının prematüre doğum oranlarında artışa yol açması ve temel yenidoğan bakım koşullarının, düşük doğum ağırlıklı (<1500 gram) bebeklerin yaşatılabilmesini sağlayacak düzeyde olması ve bu hastalığın gelişmesini önleyecek kalitede bulunmamasıdır.

Prematüre retinopatisi sıklıklarının toplumların gelişmişlik düzeyi ile ilişkili olarak değerlendirilmesi uygun olacaktır. Yüksek gelire sahip çok gelişmiş ülkelerde (Birleşmiş Milletler Gelişmişlik Programı’nda İnsani Gelişim İndeksi’ne göre üst sıralarda yer alan), prematüre retinopatisi ve de özellikle tedavi gerektiren olgular, çoğunlukla sadece doğum ağırlığı 1000 gramın altında olan ileri derecede düşük doğum ağırlıklı immatür yenidoğanlarda görülmektedir.

Prematüre retinopatisi taraması için geçerli olan kriterler Amerikan Oftalmoloji Akademisi, Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birliği’nin yayınladığı son bildiride doğum ağırlığı 1500 gramının altında olan veya gebelik haftası 32 haftadan küçük olan tüm yenidoğanların prematüre retinopatisi açısından taranması önerilmektedir. Doğum ağırlığı 1500–2000 gram arasında olup veya gebelik yaşı 32 haftadan büyük olup da, klinik durumu iyi olmayan, solunum/ dolaşım desteğine ihtiyaç duyan ve izleyen neonatolog/pediatri uzmanı tarafından yüksek riskli olduğu değerlendirilen yenidoğanlar için de prematüre retinopatisi taraması önerilmektedir. Gelişmekte olan veya az gelişmiş ülkelerde ise, gelişmiş ülkelere oranla daha büyük doğum ağırlığı olan ve daha matür yenidoğanlarda ciddi prematüre retinopatisi gelişmekte ve tedavi ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Bu veriler de, ülkeye veya topluma özgü tarama rehberleri oluşturulması gerekliliğini göstermektedir. Şiddetli prematüre retinopatisinin başlangıcı, doğum sonrası yaştan çok postmenstrüel yaşla (gebelik haftası+takvim yaşı) daha iyi bağlantı gösterir. Yani, gebelik yaşı daha küçük olan prematüre bebekte prematüre retinopatisi gelişmesi daha geç olmaktadır. Prematüre bebekte gelişebilecek prematüre retinopatisinin %99 güvenle tespit edilebilmesini sağlayacak ve muayene sayısını en aza indirecek gebelik yaşına göre en uygun ilk tarama muayenesi zamanı Tablo-1’de özetlenmiştir.

 

Tablo 1:  Doğumdaki gebelik yaşına göre önerilen ilk göz muayenesi

Doğumdaki gebelik yaşı                           ilk muayene zamanı (hafta)

Hafta                                                   Postmenstrual              kronolojik

22                                                        31                                9

23                                                        31                                8

24                                                        31                                7

25                                                        31                                6

26                                                        31                                5

27                                                        31                                4

28                                                        32                                4

29                                                        33                                4

30                                                        34                                4

31                                                        35                                4

32                                                        36                                4

 

İlk muayeneden sonraki muayene sıklığına, izleyen oftalmolog tarafından retina bulgularına göre karar verilir. Muayene ve takibin azaltılmasına veya sonlandırılmasına aşağıdaki bulgulara göre karar verilir: damarsal yapılanma tamamlanmışsa takip  onlandırılır; prematüre retinopatisinin gerilemesi durumunda aktif damarsal doku kalmadığından emin olunduğunda takip akut dönem takip sonlardılır. Akut dönem takip süresi postmonstrüel 45-50. haftaya kadar sürebilir. Göz muayenesi öncesinde birer damla ile göz bebeğinin  büyümesi sağlanır. Prematüre retinopatisinde dondurucu tedavi ile ilgili ileriye dönük, kontrollü, çok merkezli en geniş çalışmada doğum ağırlığı 1251 gramdan küçük 4099 yenidoğan incelenmiş ve bir veya iki gözde herhangi bir evredeki prematüre retinopatisi sıklığı %65.8 olarak bildirilmiştir. Doğum ağırlığı 750 gramdan küçük olan yenidoğanların %90’ında prematüre retinopatisi bulunurken, doğum ağırlığı 750-999 gram olanların %78’inde ve doğum ağırlığı 1000- 1250 gram arasında olanların ise %47’sinde PR tespit edilmiştir. Aynı çalışmada gebelik yaşı 31 haftadan büyük olan yenidoğanların %29.5’inde ve gebelik yaşı 28-31 hafta olanların %55.3’ünde prematüre retinopatisi geliştiği bildirilirken, gebelik yaşı 27 hafta ve altında olan yenidoğanların ise %83.4’ünde prematüre retinopatisi tespit edilmiştir. Yakın zamanda yapılan çok merkezli bir çalışmada, doğum ağırlığı 750 gramın altında olan yenidoğanların %92.7’sinde, doğum ağırlığı 750-999 gr olanların %75.8’inde ve doğum ağırlığı 1000- 1250 gr olan yenidoğanların ise %43.7’sinde prematüre retinopatisi geliştiği bildirilmiştir. Doğum ağırlığı 1251 gramdan az olan tüm yenidoğanlar için prematüre retinopatisi sıklığı %68 olarak bildirilmektedir. Gebelik yaşı 27 hafta ve altında olan yenidoğanların %89’unda prematüre retinopatisi bulunurken, 28-31 hafta gebelik yaşı olanlarda %51.7, gebelik yaşı 32 hafta ve üzerinde olan yenidoğanlarda ise %14.2 oranında PR görülmüştür. Her iki çalışmada da prematüre retinopatisi sıklığı benzer olup, gebelik yaşı ve doğum ağırlığı arttıkça sıklık azalmaktadır. Prematüre retinopatisinin oluşum mekanizmasının iyi anlaşılması, retinal gelişimin farklı evrelerinde oksijen ve büyüme faktörlerinin etkilerinin anlaşılmasını kolaylaştıracaktır. Son yıllarda bazı çalışmalarda prematüre retinopatisi sıklığında belirgin azalma bildirilmiştir ve risk faktörlerinin tabiatı da neonatal bakımdaki gelişmeler doğrultusunda değişiklikler göstermiştir. Ancak önemi değişmeyen tek risk faktörü, doğum ağırlığıdır. Günümüzde prematüre retinopatisi, çok düşük gebelik haftalarında (22-27 hafta) ve ileri derecede düşük doğum ağırlığı (<1000 gram) olan yenidoğanlarda daha sık ve daha şiddetli biçimde (Agresif premature retinopatisi) karşımıza çıkmaktadır. Doğum ağırlığı ve gebelik haftası prematüre retinopatisi gelişimi ile yüksek oranda ilişkili gibi görünmektedir, ancak özellikle çok az gelişmiş olan yenidoğanlarda hamilelik döneminde büyüme geriliği nedeniyle gebelik yaşının değerlendirilmesi yanıltıcı olabilir. Doğum ağırlığı, maternal preeklampsi, pulmoner hemoraji, ventilasyon süresi ve devamlı pozitif basınçlı ventilasyonu, eşik prematüre retinopatisi gelişimi için esas risk faktörleri olarak bildirmişlerdir. Daha önce açıklandığı gibi gelişmiş ülkelerle  karşılaştırıldığında gelişmekte olan veya az gelişmiş ülkelerde, daha matür yenidoğanlarda tedavi gerektiren şiddetli prematüre retinopatisi meydana geldiği de unutulmamalıdır. Bu da prematüre retinopatisi gelişiminde doğum ağırlığı ve gebelik yaşı haricinde, sosyoekonomik durum ve temel neonatal bakım olanakları gibi başka bazı faktörlerin de etkili olabileceğini göstermektedir. Prematüre retinopatisi oluşum mekanizmasiyle ilgili olarak, neonatal yaşamın erken döneminde oksijen uygulaması ve yüksek oksijenin kanıtlanmış risklerini gösteren çok sayıda kontrollü çalışma vardır. Geç dönemde (en az iki haftadan sonra) ve daha rahat neonatal oksijen uygulamasının etkilerinin araştırıldığı çok merkezli, kontrollü, bir çalışmada eşik öncesi prematüre retinopatisi hastalığı olan yenidoğanlarda ilave oksijen tedavisinin riski ve etkinliğinin ortaya konması amaçlanmıştır. Prematüre retinopatisi gelişimi veya şiddetli (eşik) prematüre retinopatisine ilerleyiş oranı geleneksel oksijen tedavisi alan yenidoğanlarda (nabız oksimetride %89-94 satürasyon hedeflenen) %48, ek oksijen tedavisi alan yenidoğanlarda (nabız oksimetride %96-99 satürasyon hedeflenen) %41 oranında tespit edilmiş olup, iki grup arasında anlamlı bir fark saptanamamıştır. Oksijen tedavisinin uygulanma süresi de prematüre retinopatisi gelişiminde uzun zamandır kabul görmüş bir risk faktörüdür. Daha kısa süreli ve daha düşük konsantrasyonlarda oksijen uygulaması yüksek riskli hasta gruplarında prematüre retinopatisi sıklığında belirgin azalma  sağlamış olup, bu varsayım hâlâ geçerlidir. Eşik prematüre retinopatisi gelişiminde günümüzde yaygın olarak kabul gören kuram, arteriyel oksijen düzeyinde dalgalanmalar olmasıdır. Yüksekoksijen ve düşükoksijen arasında değişkenlik gösteren tekrarlayan oksijen değişiklikleri, artmış toplam ve hastalık düzeyinde büyüme faktörü düzeyleri ve retinal damarsal yapılanmada gecikme ile sonuçlanır. Doğumla birlikte takibe başlama, yüksek oksijenden ve tekrarlayan yüksekoksijen- düşükoksijen dönemlerinden kaçınma, verilen oksijen düzeyinin ölçülmesi ve kısıtlı tutulması, prematüre retinopatisi gelişimi ve sıklığının azaltılması için en önemli koruyucu faktörlerdir. Prematüre retinopatisi gelişimine genetik bir yatkınlık olduğu ileri sürülmektedir. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde prematüre retinopatisinin eşik prematüre retinopatisine ilerlemesi veya ilerleyici prematüre retinopatisi riski, büyüme faktörü üretimindeki farklılıklarla,genetik farklılıklarla ilişkili olabilir.

Eşik (“threshold”) hastalık durumunda dondurucu tedavinin, kalıcı görme kaybına ilerlemeyi azaltma- da etkili olduğu CRYO-ROP çalışmalarında gösterilmişti. Laser kullanımı, prematüre retinopatisinde periferal retinanın tedavisinde dondurucu tedaviye olumlu tarafları olan iyi bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. Diod laser tedavisi dondurucu tedavi kadar etkilidir ve günümüzde ilk tercih edilen tedavi yöntemi olarak dondurucu tedavinin önüne geçmiştir. Dondurucu tedavi şiddetli prematüre retinopatisinde belirgin düzelme sağlasa da, %100 tedavi edici değildir; tedaviden on yıl sonra gözlerin %45’i ancak 6/60 veya daha az görür. Yüksek riskli gözlerin daha erken evrede tedavi edilmesi, beklentiyi daha iyileştirmiştir. Bu çalışmanın (ETROP) yayınlanmasından sonra yeniden düzenlenen ve günümüzde kabul gören tedavi kriterleri aşağıda belirtilmiştir. Eşik (“Threshold”) Prematüre retinopatisi (CRYO- ROP çalışmasındaki tanımlama): “Plus” hastalık varlığında bölge I veya II’de en az beş devamlı veya sekiz toplam saat kadranı evre 3 prematüre retinopatisi varlığı; Eşik öncesi (“Prethreshold”)-tip 1 (ETROP çalışmasındaki tanımlama) Bu gözlerde oldukça aktif prematüre retinopatisi vardır ve erken tedavi düşünülmelidir. Eşik veya Eşik öncesi hastalık belirlendikten sonra en erken sürede, (72 saat içinde) tedavi uygulanmalıdır.

Agresif prematüre retinopatisi olgularında BEAT- ROP çalışmasındaki tanımlamaya göre ilaç tedavisi söz konusu olabilir. Bu tedavi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. İleri Evre prematüre retinopatisi olgularında cerrahi gerekmektedir. Prematüre bebeklerde ileriye yönelik şaşılık, miyopi astigmat gelişme riski normal gününde doğan bebeklere göre daha yüksektir. Bu nedenle prematüre bebekler prematüre retinopatisi gelişiminde veya gelişmeksizin düzenli aralıklarla (6. ay ve daha sonra 1 yıl aralıklarla veya doktorun önerisine göre) göz tarama muayenelerini yaptırmaları gerekmektedir.