Sintigrafi yönteminde hastalara çeşitli yollarla (enjeksiyon veya ağızdan) çok düşük miktarda radyoaktif (radyasyon yayan) ilaç verilir ve daha sonra gama kamera denilen cihaz ile organların 2 veya 3 boyutlu görüntüleri alınarak gerçekleştirilir.

Sintigrafi Nedir?

Nükleer Tıp bölümünde yapılan görüntüleme işlemine verilen isimdir. Bu işlem için, hastalara çeşitli yollarla (enjeksiyon veya ağızdan) çok düşük miktarda radyoaktif (radyasyon yayan) ilaç verilir ve daha sonra gama kamera denilen cihaz ile organların 2 veya 3 boyutlu görüntüleri alınır. Görüntüler, özel bilgisayar programları yardımıyla işlenerek organların kanlanması, işlevi, yapısı hem görsel hem de rakamsal olarak değerlendirilir. Böylelikle, hastalıkların erken dönemde tanısı, süreci ve tedaviye yanıtının değerlendirilmesi kolayca, güvenilir, ağrısız olarak gerçekleştirilmiş olur.

Sintigrafi işlemi için hastalara verilen radyoaktif ilaç dozu çok düşüktür ve bu dozlardaki radyasyonun insanda herhangi bir hastalık veya radyasyona bağlı bir hasar oluşturmadığı bilinmektedir.

 

Kalp Damar (Koroner Arter) Hastalığı Nedir?

Kalbimizin büyük bölümü kaslardan oluşmaktadır. Kalbin, diğer organlara temiz kan pompalama görevini yeterli ve sağlıklı olarak yapabilmesi için kalp kaslarının da yeterli miktarda temiz kanla beslenmesi gerekir. Kalbi besleyen atardamarlara koroner arter denilmektedir. Kalpte, direkt olarak aortadan çıkan,  biri sağ, diğeri de sol olmak üzere iki ana koroner arter mevcuttur. Her bir ana dal, daha küçük yan dallara bölünerek, belirli bir kalp kası bölgesinin beslenmesini üstlenir.

Koroner arterlerin iç yüzeyleri normalde pürüzsüzdür ve kan akışı damar içerisinde sorunsuz seyreder. Ancak, bu damarların içerisinde, zamanla, bazı madde ve hücrelerin birikimi sonucunda, kan akışını azaltacak/engelleyecek şekilde plaklar oluşur (ateroskleroz-damar sertliği). Plakların, damarın içini daraltması neticesinde, o damarın beslediği kalp kası bölümüne giden kan miktarı azalır ve kalbin ritmik çalışmasında ve kasılmasında bozukluklar ortaya çıkar. Koroner damarlarda görülen bu rahatsızlık, koroner arter hastalığı (kalp damar hastalığı) olarak isimlendirilir. Damarlarda meydana gelen daralmanın derecesine bağlı olarak hastalarda bazı yakınmalar görülür. Bunlardan en tipik olanı fiziksel zorlanma neticesinde ortaya çıkan göğüs ağrısı şikayetidir. Bunun dışında çarpıntı, nabız düzensizliği, nefes darlığı, çabuk yorulma gibi şikayetler de oluşabilir. Zamanında fark edilip gerekli önlemler alınmazsa, koroner arterdeki darlık ilerleyip, damarın tamamen tıkanmasına neden olur (kalp krizi), ve bunun sonucunda, kalbin o damar tarafından beslenen kaslarında geriye dönüşsüz harabiyet gelişir. Kaslar  kasılma görevini yapamaz, ritim bozuklukları ve ölüme kadar gidebilen ciddi problemler ortaya çıkar.

 

Koroner Arter Hastalığının Tanısında Kullanılan Yöntemler Nelerdir?  

Koroner arter hastalığının damarlarda henüz tıkanmanın oluşmadığı erken dönemde tanısı,  hastaların yaşam kalitesini ve sağkalım oranını artıracağından, büyük önem taşır. Kesin tanı koroner anjiyografi ile konur. Bu yöntemde, kasık veya kol atardamarı kullanılarak, koroner damarların içine özel bir ilaç verilip röntgen ışınları yardımıyla damarların iç yüzlerinin görüntüleri alınır. Böylelikle, damarlarda darlık ve/veya tıkanıklık olup olmadığı saptanır. Ancak, koroner anjiyografi girişimsel bir işlemdir ve her girişimsel işlemde olduğu gibi koroner anjiyografi sırasında veya hemen sonrasında, nadir olmakla birlikte, işlemle ilgili sorun ve istenmeyen olaylarla karşılaşılabilmektedir.  Bu nedenle, koroner arter hastalığı şüphesi olan her hastaya anjiyografi ilk planda uygulanmaz. Olgularda, öncelikle, EKG, EKO, efor testi gibi daha basit tanı yöntemleri kullanılarak tanıya ulaşılmaya çalışılır.  Ancak, çoğu hastada bu yöntemler tanı için yetersiz kalır. Bu durumda, uygulanması kolay, tanı için yüksek hassasiyet ve güvenilirliğe sahip olan sintigrafi yöntemlerine başvurulur.

Nükleer Tıp’ta koroner arter hastalığı tanısı için en çok kullandığımız sintigrafik yöntem “miyokard perfüzyon sintigrafisi” (MPS) dir. Bu yöntemde, hastaya damar yolu ile düşük doz radyoaktif ilaç verilerek kalp kaslarının kanlanması görüntülenir. Verilen radyoaktif ilacın kalp kaslarındaki tutulum derecesi, kasların kanlanma miktarı ile doğru orantılıdır. İyi kanlanan bölgelerde radyoaktif ilacın tutulum oranı fazlayken, az kanlanan bölgelerde düşüktür. Kanlanmayan bölgelerde ise verilen radyoaktif maddenin hiç tutulmadığı gözlenir. Böylelikle o bölgeleri besleyen koroner damarların durumu hakkında %90’ın üstünde doğruluk oranıyla, kolaylıkla bilgi sahibi olunur. Yapılan MPS’nin sonucunun normal olması durumda, bu olgularda koroner arterlerde ciddi darlık/tıkanıklık olmadığı düşünülür ve çoğu kez ileri tetkik (anjiyografi) ve tedavi uygulanmasına gerek kalmaz. Ancak, MPS sonucunda bir veya birkaç bölgede kalp kaslarının kanlanmasında bozukluk, yani o bölgeyi besleyen damarların önemli derecede darlığını/tıkanıklığını düşündürür sintigrafik bulgu saptanmışsa, bu durumda hastaya ileri tetkik ve tedavi uygulanması planlanır.

 

MPS Nasıl Uygulanır?  

Miyokard perfüzyon sintigrafisi  başlıca 3 şekilde uygulanır: eforlu, efor yapamayacak olan hastalarda damar genişletici veya kalp hızını artırıcı ilaç verilerek veya sadece istirahat sırasında yapılabilir.

Eforlu inceleme yapılacaksa hasta yürüme bandına alınır. Bu bandın eğimi ve hızı her 3 dakikada bir artar. Hasta, kalp hızı yaşına göre belirlenmiş olan hedef kalp hızının %85 ve fazlasına ulaşılıncaya kadar, kan basıncı ve EKG kontrolünde yürütülür, kalp hızı istenen rakama ulaşınca sintigrafi için gerekli radyoaktif ilaç hastaya damar yolundan verilir. Hasta 1 dakika daha yürütüldükten sonra efor sonlandırılır.

Eğer hasta efor yapamayacak durumdaysa  (ortopedik problem, artirit, nörolojik hastalık, efor kapasitesi sınırlılığı) ağızdan veya damar yolundan damar genişletici veya kalp hızını artırıcı ilaç verilir, daha sonra radyoaktif ilaç enjeksiyonu yapılır.

Tüm bu işlemler sonrası hasta görüntüleme masasına sırtüstü pozisyonda yatırılır, gama kamera cihazıyla yaklaşık 15-20 dakika süresince, cihaz hastanın göğüs kafesi etrafında döndürülerek, kalbin 3 boyutlu yorgunluk görüntüsü alınır. Bundan yaklaşık 3 saat sonra, kalbin istirahatteki görüntüleri kamera ile aynı şekilde kayıt edilir. Yorgunluk ve istirahat görüntüleri özel bir bilgisayar programı yardımıyla işlenir ve nükleer tıp uzmanları tarafından değerlendirilir. 

Sadece istirahat çekimi yapılacak ise, hasta dinlenme halindeyken düşük doz radyoaktif ilaç damar yoluyla verilir, takiben hasta çekim masasına alınarak görüntüleme yapılır. Bu işlem genellikle kalp krizi geçirmiş vakalarda canlı kas dokusu tespitinde uygulanır. 

Son yıllarda,  kalbin kanlanma görüntüleri ile eş zamanlı olarak, özel bir teknik kullanılarak (Gated yöntemi), istirahat ve yorgunluk sırasında kalbin kanı pompalama gücü, bu gücün bölgesel dağılımı ve kalp kaslarının kasılıp gevşeme hareketlerinin görüntülenmesi ve değerlendirilmesi de sintigrafi yöntemiyle kolaylıkla gerçekleştirilmektedir.

 

MPS Öncesi Hasta Hazırlığı Nasıl Olmalıdır?   

Hastaların  6  saatlik  açlıkla sintigrafi randevusuna gelmesi gerekmektedir. Eğer eforlu veya kalp hızını artırıcı ilaç ile sintigrafi yapılacaksa, kalp hızının artışını önleyecek beta bloker ilaçların 48 saat, kalsiyum kanal blokeri ilaçların 24 saat öncesinden kesilmesi gerekir. Ancak, işlem damar genişletici ilaçla yapılacaksa veya istirahatte çekim yapılacaksa bu ilaçların kesilmesine gerek yoktur. Damar genişletici ilaçla sintigrafi yapılacak olan hastaların 24 saat öncesinden itibaren kafein içeren çay, kahve, kola içmemeleri, çikolata yememeleri önerilir. Şeker hastalığı olan kişiler aç olarak gelecekleri için doktorlarına danışmak suretiyle test sabahı şeker ilacı ve insülin almamalıdır.

 

MPS  Hangi Hastalara Uygulanmaz?

Hamilelere zorunlu kalınmadıkça uygulanmamalıdır. Emzirme dönemindeki annelere sintigrafi yapılabilir, ancak, verilen ilacın anne sütüne geçtiği düşünülerek işlem sonrası 24 saat süresince bebeklerini anne sütü ile beslememeleri önerilir.

Bunun dışında, eğer hasta son birkaç gün içerisinde kalp krizi geçirmişse, şiddetli hipertansiyonu, tedavi edilmemiş hayatı tehdit eden boyutta ritm bozukluğu, ileri derecede kalp yetmezliği, akut kalp kası iltihabı, ciddi kalp kapak darlığı varsa eforlu ve kalp hızı artırıcı ilaçla uygulama yapılmamalıdır. Hastada ciddi boyutta akciğer hastalığı (özellikle astım), hipotansiyon, ileri derecede kalp iletim sistemi bozukluğu varsa  damar genişletici ilaç verilmemelidir.

   

MPS’nin Yan Etkisi Var Mıdır?

Görülebilecek yan etkiler verdiğimiz radyoaktif ilaçlar ile ilgili değildir, çünkü bu ilaçların hiçbir toksik, allerjik etkisi bulunmamaktadır.  Yapılan efor testi veya kalp hızı artırıcı/damar genişletici ilaçların etkisi ile bazı hastalarda yan etkiler görülebilir. Eforlu olarak veya kalp hızı artırıcı ilaç verilerek işlem yapılmışsa, kalbin yorulması neticesinde, hastada bulunan kalp hastalığının ciddiyetine, genel egzersiz kapasitesine ve genel sağlık durumuna bağlı olarak çarpıntı, nefes darlığı, 1/1000 kişide göğüs ağrısı görülebilir. Bu şikayetler genellikle dinlenmekle geçer. Eğer damar genişletici ilaçla inceleme yapıldıysa, bazı hastalarda baş ağrısı, mide bulantısı, baş dönmesi gibi yan etkiler oluşabilir. Bunlar, genellikle ilaç verilmesini gerektirmeyecek kadar hafif şiddettedir ve birkaç dakika içinde düzelir.

 

Koroner Arter Hastalığı Tanısında MPS Dışında  Hangi Nükleer Tıp Yöntemleri Kullanılır?

Tanıda kalbin fonksiyonlarının incelenmesine yönelik ilk geçiş radyonüklid anjiyokardiografi ve  MUGA tetkiklerinden yararlanılabilir. İlk geçiş sintigrafisinde, radyoaktif ilaç hızla damar yolu ile verilir ve bu maddenin toplar damarlardan, sağ kalbe, akciğerlere ve sol kalbe geçişi kamera ile takip edilerek bilgisayar yardımı ile analiz edilir.  MUGA yönteminde ise  kırmızı kan hücreleri vücut içinde radyoaktif ilaç ile işaretlenir ve bu şekilde kalp boşluları, içlerinde bulunan işaretli kan hücreleri vasıtasıyla görüntülenir. Bu yöntemlerle, kalbin pompalama gücü ve kalp duvar hareketleri kolaylıkla değerlendirilir. Ayrıca, bu tetkiklerle kalp kapak hastalıklarının ciddiyeti ve operasyon gerekliliği, doğumsal kalp anomalileri hakkında da objektif ve rakamsal bilgiler elde edilir.

Son yıllarda PET/CT isimli cihazla da koroner arter hastaları değerlendirilmektedir. PET/CT,  pozitron emisyon tomografisi ve bilgisayarlı tomografinin birleşmesinden oluşan hibrid bir cihazdır. Bu cihaz sayesinde, incelenen organın hem işlevi, metabolizması hem yapısı aynı anda görüntülenebilmektedir.  Kardiyak PET/CT, kalp krizi geçiren ve bypass cerrahisi adayı olan kalp hastalarında, kalpte canlı kas dokusunun olup olmadığını ve hastanın bypass cerrahisinden faydalanıp faydalanmayacağını öngörmede oldukça başarılı bir yöntemdir.

Sonuç olarak, başta MPS olmak üzere sintigrafik inceleme yöntemleri, koroner arter hastalığının tanısında ve takibinde tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de uzun yıllardır uygulanmakta olan, hasta için ciddi bir risk içermeyen, sonuçlarının güvenilirliği defalarca kanıtlanmış, tercih edilmesi gereken  görüntüleme yöntemlerdir.

 

Mps nin kullanım alanları

•Koroner balon anjiyoplasti/ koroner bypass ameliyatı  öncesi ve sonrasında uygulamanın gerekliliğinin ve

faydasının belirlenmesinde

•Göğüs ağrısı şikayetinin kalp hastalığı ile ilgili olup olmadığının tespitinde

•Koroner arter hastalığının

tanısında, hastalığın yaygınlığının ve şiddetinin tespitinde

•Kalp krizi sonrası etkilenen

kalp kasının canlılığının

incelenmesinde

•Kalp damar hastalığı yönünden risk faktörleri bulunan hastalarda, tarama testinde

•İlaç tedavisi sonrasında tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde

•Hastaların kalp krizi geçirip geçirmediklerinin saptanmasında, geçirilen krizin yaygınlığının ve ciddiyetinin belirlenmesinde

•Daha önceden kalp krizi geçirmiş veya kalp damar hastalığı açısından risk taşıyan kişiler başka nedenlerle operasyon geçireceklerse, operasyon öncesinde kalp açısından risk değerlendirilmesinde